Внематочная беременность относится к достаточно опасным патологическим состояниям, для которого крайне важна своевременная диагностика, иначе могут возникнуть опасные последствия не только для репродуктивного здоровья, но и для жизни пациентки. Поэтому важно знать признаки подобного состояния, какие боли беспокоят, какие выделения при внематочной беременности наблюдаются у пациенток и пр.

При подозрительной симптоматике необходимо срочно обратиться к врачу

Внематочной беременностью называют такое вынашивание, при котором плодное яйцо закрепляется вне маточного тела (в трубе или на яичнике и пр.) и начинает полноценно развиваться, как при обычном вынашивании. По статистике, случаи внематочного расположения плодного яйца встречаются у 10-15% пациенток. При нормальном вынашивании яйцеклетка после оплодотворения выходит из маточных труб и закрепляется в маточной полости. Там она будет развиваться до самого родоразрешения. Но внематочное зачатие отличается рядом особенностей.

• Если беременность патологическая, то яйцеклетка под влиянием определенных факторов прикрепляется в трубе, яичнике, брюшине. Но чаще внематочная связана с локализацией плодного яйца в одной из фаллопиевых труб, что говорит о нарушениях трубной проходимости.
• Спустя некоторое время, когда плод начнет расти, он может спровоцировать разрыв трубных стенок, что сопровождается сильными кровотечениями в брюшной полости и пр. Это состояние считается жизнеугрожающим, поэтому лучше принять меры по его профилактике, чтобы избежать внематочной.
• Патологическое вынашивание подобного характера может протекать в трех формах: трубной, брюшинной или яичниковой.
• Чаще всего встречается трубная форма, при которой яйцеклетка может закрепиться в средней части трубы (это истмическое зачатие), в абдоминальном начале трубы (ампулярное расположение) или в маточном окончании трубы (интерстициальное закрепление). Последний случай считается самым опасным по причине сложных и обильных кровотечений.
• Также внематочная может развиться в рудиментарной форме, кода яйцо имплантируется в зачаточном маточном роге.

При такой внематочной беременности на ранних сроках очень сложно обнаружить патологию, к тому же она способна перейти в брюшное вынашивание. Когда плод гибнет, то остаточные ткани становятся причиной гнойных процессов. Внематочная локализация плодного яйца весьма опасна, еще несколько десятилетий назад запущенные формы внематочной заканчивались исключительно смертельными исходами. Сейчас картина не столь печальная, современные технологии медицины позволяют успешно проводить даже самые сложные операции без риска для жизни пациентки.

Причины внематочной

Во избежание каких-либо проблем нужно соблюдать рекомендации специалистов

Чтобы избежать патологического зачатия, необходимо точно знать, какие факторы могут спровоцировать подобное состояние. Внематочная может развиться под воздействием множества факторов. Чаще всего патологическое зачатие подобного характера обуславливается нарушением трубной проходимости. Обычно подобные проблемы с фаллопиевыми трубами возникают впоследствии искусственного прерывания или сложного родоразрешения, а также на фоне воспалительных процессов в половой системе, инфекционных поражений. Под влиянием патологических факторов маточная слизистая набухает и может склеиться, что лишает фаллопиевы трубы возможности сокращаться.

Спровоцировать патологию помимо воспалительных малотазовых поражений и абортов может ношение внутриматочной спирали, эндометриоз, гормональные сбои или генитальный туберкулез, оперативные вмешательства на маточных трубах. Кроме того, при наличии никотиновой зависимости риск эктопического зачатия повышается втрое, что связано с отрицательным влиянием никотина на трубную перистальтику и сократительные маточные способности.

Также причиной внематочной имплантации плодного яйца может стать недоразвитость или инфантилизм маточных труб, при котором они представляют собой узкие, излишне длинные и извилистые структуры, не способные к сокращательной деятельности, поэтому и не могут полноценно протолкнуть оплодотворенную женскую клетку до маточной полости. В определенное время после контакта со спермием на клетке начинают нарастать ворсинчатые образования, необходимые для закрепления, а затем и кровоснабжения. Если плодное яйцо не успевает добраться до маточной полости, то оно ворсинками закрепляется там, где находилось.

Стенки фаллопиевых труб не могут растягиваться, поэтому при увеличении зародыша они разрываются, вызывая обильные внутрибрюшные кровотечения, опасные летальным исходом. Иногда яйцо лопается и изливается в брюшину, так происходит трубный аборт, опасный гнойными процессами и перитонитом. Поэтому при любом исходе патологической беременности необходимо обращение к специалистам.

Признаки патологии

Поначалу, когда зачатие только произошло и пациентка обнаружила задержку, никаких волнующих признаков нет. Тестирование с помощью аптечных стрип-полосок покажет положительный результат. Может присутствовать традиционный токсикоз, тошнотно-рвотная реакция, неприязнь к некоторым запахам и раздражительность, быстрая утомляемость, но не более. Эти проявления считаются типичными для любой беременности. Но затем картина вынашивания меняется и протекает уже не по нормальному сценарию.

Когда женщина начинает испытывать довольно-таки сильные боли, а затем появляются и кровянистые выделения, то становится ясно, что беременность протекает ненормально. Прогнозировать, что после оплодотворения процесс имплантации пойдет неправильно, невозможно, ведь в 99% случаев вынашивание развивается по традиционному сценарию. Типичными для эктопической беременности считаются лишь два признака, которые нельзя игнорировать – кровянистые выделения и болезненность. Боли обуславливаются ростом яйца, разрывом трубы и переходом в брюшину. Вследствие трубного разрыва открывается кровотечение, которым и объясняется появление выделений у пациентки.

Месячные при внематочной

Вопрос о месячных беспокоит при внематочной многих женщин, ведь эктопическая беременность относится к весьма опасным состояниям, а одним из характерных ее признаков как раз выступает появление кровянистых выделений, иногда похожих на месячные. Но ничего общего с менструацией они не имеют, потому как регулы при внематочной не идут. Появление кровянистых выделений должно стать сигналом для срочного обращения к гинекологу. Особенно опасны такие выделения при наличии тянущих болей в животе, головокружений и обморочных состояний, сильной слабости.

Выявить эктопическую беременность можно с помощью ультразвуковой диагностики, потому как на 6-7-недельном сроке зародыш просматривается сквозь брюшину, а уже при 4-5-недельном вынашивании можно обнаружить плод в матке с помощью вагинального датчика. Также определить внематочную локализацию плода можно по результатам анализа ХГЧ, если уровень гормона значительно ниже положенной для данного срока вынашивания нормы.

При беременности женщине крайне важно внимательно относиться к любым выделениям, ведь по их характеру и интенсивности можно вовремя заподозрить патологию и предпринять меры по предотвращению нежелательных последствий. В норме месячные после зачатия прекращаются, но иногда каждый месяц «по старой памяти» организм переживает привычные гормональные скачки, что и вызывает появление маточных кровянистых выделений. Но они также могут указывать и на угрозу прерывания, поэтому требуют повышенного внимания.

Причины выделений при внематочной

Но как же по выделениям понять, что развивается эктопическая беременность? Какие выделения и почему возникают при подобном вынашивании? Специалисты называют несколько причин, обуславливающих появление менструальноподобных кровотечений при внематочной.

При любых выделениях необходимо вмешательство специалиста, потому как внематочная локализация плодного яйца может привести к весьма плачевным и даже летальным последствиям.

Когда выделения не связаны с патологией беременности

Иногда кровянистые выделения, похожие на менструацию, никак не связаны с эктопическим вынашиванием, а считаются нормальным явлением или указывают на незначительные неопасные отклонения. Такой признак часто имеет место при имплантации зародыша в матку. Имплантационное кровотечение имеет скудный, мажущий характер и появляется спустя неделю-полторы после предполагаемого оплодотворения. Длительность такого кровотечения не превышает пару дней, а причины обусловлены повреждениями маточных сосудов вследствие закрепления женской оплодотворенной клетки.

Появление кровяной жидкости свидетельствует о возможных нарушениях

Также незначительные выделения крови могут быть связаны с возникновением эрозивных поражений на шейке. Она могла быть еще до случившегося оплодотворения, либо появилась уже после него вследствие происходящих гормональных преобразований. При вынашивании эрозивное образование может кровиться, что свидетельствует о его росте или развитии малотазового воспаления. Точную причину сможет определить только гинеколог. Кроме того, незначительная мазня из влагалища может обуславливаться травмой его стенок при неаккуратном гинекологическом осмотре или грубой половой близости.

Как долго не беспокоит внематочная

Эктопическое вынашивание может никак себя не проявлять на протяжении первых 3-4 недель. Но когда яйцеклетка имплантируется и начинает активно расти, то в организме пациентки совершаются масштабные преобразования. В полости брюшины, на шейке, в яичнике или трубе начинает увеличиваться инородное образование, которое провоцирует возникновение сильнейших болезненных ощущений, тошноты и кровотечений, обмороков и гипертермии.

Если женщина будет тянуть с обращением к гинекологу, то промедление может обернуться опасными последствиями. Лишь ультразвуковая диагностика на ранних сроках способна обнаружить патологическую локализацию плода. Только раннее выявление сможет спасти женщину от бесплодия и даже летального исхода. Глупо интересоваться, до какого срока эктопическая беременность может никак не проявляться и не беспокоить пациентку. Чем раньше выяснится патология, тем проще будет ее ликвидировать малоинвазивными, щадящими и безопасными для пациентки способами. Да и организмы у всех разные, единых сроков нет, поэтому у одной дамы внематочные признаки и выделения могут появиться уже в первый месяц вынашивания, а у другой на втором, а то и третьем месяце.

Лечение

При обнаружении внематочного расположения яйцеклетки применяется несколько методик лечения, конкретный выбор которых зависит от стадии эктопического зачатия. Всех пациенток рекомендуется определять в стационар, ведь определить конкретную локализацию зародыша проще именно в больнице. При раннем обнаружении специалисты смогут устранить патологическое вынашивание самыми щадящими методами.

Иногда удаляется лишь пострадавший сегмент трубы, а оставшиеся концы сшиваются, но такие операции не гарантируют отсутствия патологии в будущем. В целом для каждой пациентки определяется индивидуальный терапевтический подход в зависимости от стадии внематочной, а порой и финансовых возможностей.

Чем опасна внематочная

Эктопическое зачатие опасно серьезными осложнениями, которые могут проявиться в форме обильного кровотечения, ведущего к геморрагическому шоку, а затем и смерти пациентки. Кроме того, внематочная нередко становится причиной вторичного бесплодия, развития спаечных малотазовых процессов или повторных патологий зачатия. Также на фоне аномальной локализации плодного яйца может возникнуть воспаление в брюшной полости или органах репродуктивной системы.

Даже при качественном лечении и избавлении от внематочной у части пациенток последующее зачатие также носит аномальный характер. Поэтому пациенткам после подобной беременности рекомендуется пройти обширное комплексное обследование с целью выявления истинных причин патологического зачатия. Если внематочная случилась по причине воспалительного процесса, то и другая труба им поражена, поэтому велика вероятность, что следующее зачатие также будет эктопическим.

После проведенного оперативного лечения пациентке следует строго блюсти врачебные назначения и исполнять рекомендации. Обычно реабилитационно-восстановительный период при внематочной занимает достаточно длительное время. Он обязательно включает физиотерапию и общеукрепляющее лечение, а также мероприятия по устранению первопричины патологии.

Прогнозы

Не нужно относиться к внематочной, как к приговору, по статистике, более половины пациенток в дальнейшем успешно беременеют и рожают крепких малышей. Попытки зачатия после подобной патологии допустимы спустя полгода, не раньше, однако, часто специалисты рекомендуют планировать беременность только через год. Меньше всего рискуют столкнуться с рецидивом внематочной те пациентки, кому было проведено комплексное медикаментозное лечение без хирургического вмешательства.

После эктопической беременности необходима качественная контрацепция гестагенными оральными препаратами, а вот от использования внутриматочной спирали настоятельно рекомендуется отказаться, потому как ВМС часто сама становится причиной внематочной. Планирование зачатия после случая эктопического вынашивания требует максимальной ответственности пациентки, потому как при халатном отношении патология может повториться, что грозит потерей второй трубы, а, значит, необратимым бесплодием. В подобной ситуации забеременеть пациентка сможет только с помощью экстракорпорального оплодотворения, что не каждой по карману.

Снижает риск развития опасных клинических состояний для женщины и увеличивает шанс стать матерью после патологии. Первая симптоматика редко распознается вовремя, а потому кровянистые выделения считаются тревожными проявлениями опасного состояния.

При оплодотворении яйцеклетки прекращается менструальный цикл, а потому когда у беременной женщины кровит – это проявление развивающейся патологии. В случае с внематочной локализацией плода такие кровянистые выделения, начавшиеся на ранних сроках – возможность избежать опасных патологий в дальнейшем.

При появлении выделений с примесью крови, темных вкраплений, обратиться к врачу. Если внематочная беременность распознается до 5-й недели, то это увеличивает шанс сохранить внутренние репродуктивные органы.

Бурые

Темное кровотечение с характерным запахом металла, соли (крови) свидетельствует о развитии опасного состояния, которое связано с обширной областью повреждения органов. Медлить с госпитализацией означает подвергать собственную жизнь опасности. Если плод прикрепился в брюшине, то остановить кровотечение практически не удается, кровопотеря в этом случае невосполнима.

Бурая кровопотеря – это кровь артериального происхождения. Смертность среди женщин с кровопотерей такого типа – 70%. Каждая минута решающая в реанимационных действиях.

Кровянистые

Кровотечение с примесью слизи, коричневых мажущих консистенций также означают развитие сложной патологии. Важно помнить, что кровянистые выделения, даже с повторяющейся периодичностью – проявление наличия внутреннего кровотечения.

Кровотечение, которое появляется на несколько часов – ранний признак развития осложнений. Незамедлительная госпитализация поможет сохранить репродуктивный орган. Применяется лапароскопическое вмешательство.

Месячные при внематочной беременности

Регулярный менструальный цикл проявляется только у 20% женщин. Но, это явление чаще на 50% диагностируется при внематочном креплении плода. Все зависит от варианта локализации плода. Если плод разместился в брюшной части, то менструальный цикл наблюдается до двух месяцев.

Отличия менструаций от кровотечений:

• в крови увеличен ХГЧ;
• менструации идут в обычном режиме, тогда как кровотечение несет постоянный характер;
• присутствует болезненная спазматическая симптоматика;
• боль в нижней части живота отдает в спину, в левый или правый бок;
• положительный результат теста – признак наличия в организме оплодотворенной яйцеклетки.

Отсутствие выделений

На ранних сроках формирование кровотечения любой интенсивности наблюдается в 85% случаев. утрудняется при отсутствии кровяных выделений, поскольку отсутствует и подозрение на наличие тревожной патологии, женщина не подозревает опасное положение.

Практически всегда кровотечение наблюдается на поздних сроках после 7-й недели. На этом этапе развития плод достаточно большой, что ведет к разрыву или деформации внутренних органов.

Кровотечение в этом периоде обильные, с характерными болевыми ощущениями:

• спазм мышц живота;
• ноющая боль отдает и давит на прямую кишку;
• поднимается температура;
• снижается давление.

Обязательны ли выделения

Симптом кровянистых выделений важнейшее в диагностике внематочной локализации оплодотворенной яйцеклетки. На основе положительного на беременность и кровотечения врач может обнаружить патологию. Если же такая симптоматика отсутствует, то диагностирование затрудняется.

При разрыве маточной трубы выделения красного и бордового цвета, наблюдается бледность лица, сильные и нетерпимые боли внизу живота, пальпация усложнена и болезненна.

Причины

В момент крепления оплодотворенной яйцеклетки к неприспособленным органам происходят изменения и в физиологическом плане и в гормональном. Под воздействием гормонов яйцеклетка развивается, формируется зигота, затем плодное яйцо и эмбрион.

В последние годы отмечается увеличение частоты внематочной беременности в связи с ростом числа искусственных абортов, распространением внутриматочной контрацепции и воспалительных заболеваний гениталий. Внематочная беременность составляет 1-6% от всех гинекологических заболеваний.

Этиология и патогенез. Этиопатогенетические факторы внематочной беременности многообразны: воспалительные процессы придатков матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной функции маточных труб, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта, опухоли и опухолевидные образования матки и придатков, эндометриоз, особенно маточного угла, и др.

Клиника. Клиническое течение внематочной беременности зависит от локализации плодного яйца вне матки. Различают трубную, яичниковую и брюшную формы внематочной беременности. Чаще наблюдается трубная внематочная беременность. Она может локализоваться в ампулярном, истмическом и интерстициальном отделах маточной трубы.

Редко встречающиеся формы: беременность в зачаточном роге матки, яичниковая, брюшная. Возможно развитие двусторонней трубной беременности или ее сочетание с маточной беременностью.

Различают 3 варианта клинического течения трубной беременности:

Прогрессирующая трубная беременность;

Беременность, прерывающаяся по типу разрыва трубы;

Беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта.

Прогрессирующая трубная беременность обычно протекает бессимптомно.

Клиническая картина разрыва трубы достаточно типична. Ведущим симптомом разрыва трубы является внезапная сильная боль в низу живота, обусловленная раздражением диафрагмального нерва излившейся кровью; появляются холодный пот, бледность кожных покровов, снижается АД, наступает кратковременная потеря сознания, пульс становится слабым, частым, живот болезнен при пальпации, симптом Щеткина - Блюмберга слабоположительный, при перкуссии определяется притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. По мере увеличения кровопотери развивается постгеморрагический коллапс.

При влагалищном исследовании могут быть незначительные кровянистые выделения из канала шейки матки. Матка немного увеличена, размягчена, обладает повышенной подвижностью («плавает»). В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод уплощен или выпячен. Отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки кпереди и заднего свода влагалища с иррадиацией болей в прямую кишку («крик Дугласа»).

Клиническая картина трубного аборта зависит от интенсивности кровотечения в брюшную полость: чем оно значительнее, тем выраженнее клиника трубного выкидыша. При незначительном кровотечении в брюшную полость состояние больной длительное время остается удовлетворительным, однако в любой момент может начаться сильное кровотечение в брюшную полость, угрожающее жизни больной. Поэтому при подозрении на внематочную беременность больную необходимо госпитализировать для уточнения диагноза.

Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Из тщательно собранного анамнеза выясняют возможные причины ее развития: аборты, воспалительные осложнения после них, осложненные роды, первичное или вторичное бесплодие, нарушение менструальной функции. Задержка очередной менструации, появление скудных темных кровянистых выделений из влагалища раньше или в срок ожидаемой менструации являются частым признаком внематочной беременности. Кровянистые выделения появляются обычно после приступа болей, не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже после выскабливания полости матки, так как связаны с отторжением децидуальной оболочки матки.

Диагностика прогрессирующей трубной беременности трудна в связи с тем, что она нарушается в ранние сроки (4-6 нед) из-за отсутствия условий для развития плодного яйца в маточной трубе. Тем не менее в организме женщины возникают изменения, свойственные беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. УЗИ подтверждает наличие опухолевидного образования в области придатков матки.

При подозрении на внематочную беременность используют УЗИ, однако достоверность его невелика.

Гистеросальпингография позволяет выявить в маточной трубе полость, которая заполнена контрастным веществом и имеет серповидную форму

При лапароскопии или кульдоскопии также можно диагностировать трубную беременность и удалить трубу.

При гистологическом исследовании соскоба эндометрия после выскабливания полости матки обнаруживают децидуальную ткань без элементов хориона, клетки Ариас-Стеллы.

Гормонобиологические реакции при внематочной беременности подтверждают факт беременности, но не ее локализацию; содержание ХГ в моче ниже, чем при маточной беременности.

При гинекологическом исследовании и осмотре в зеркалах при трубном аборте у больной отмечаются цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, скудные кровянистые выделения. Величина матки не соответствует сроку задержки менструации (ее размеры меньше). В области придатков матки обычно с одной стороны пальпируется опухолевидное образование, ограниченно подвижное, умеренно болезненное, с нечеткими контурами; смещение шейки матки болезненное. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, пальпация его болезненна. Кроме того, для трубного аборта характерно увеличение размеров маточной трубы и перитубарной гематомы по сравнению с предыдущими исследованиями.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища при нарушенной внематочной беременности позволяет получить темную кровь с мелкими сгустками. Если темной крови в пунктате нет, то это, тем не менее, не исключает наличия трубной беременности. Если при пункции игла попадает в сосуд, то полученная кровь легко свертывается.

Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится с абортом малого срока беременности, острым воспалением придатков матки, апоплексией яичника и острым аппендицитом (табл.2).

Лечение больных с внематочной беременностью всегда хирургическое. Оно включает: операцию, ликвидацию кровотечения, реабилитационные мероприятия по сохранению репродуктивной функции.

Последовательность проведения лечебных мероприятий зависит от характера прерывания трубной беременности, тяжести состояния больной, возраста, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, желания больной сохранить репродуктивную функцию.

Таблица 2

При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей мероприятия должны быть активными. Тяжелое состояние больной, находящейся в состоянии геморрагического шока, требует немедленного проведения реанимационных мероприятий и подготовки к операции (определение группы крови и ее резус-фактора, гемотрансфузия, искусственная вентиляция легких). Количество переливаемой крови (или реинфузия) определяется по величине кровопотери и состоянию больной. Одновременно с реанимационными мероприятиями выполняют чревосечение, останавливают кровотечение путем наложения зажимов на мезосальпинкс и маточный угол трубы и прошивания их сосудов.

Ситуационная задача 1

Больная К., 26 лет, поступила 15 ноября с жалобами на периодически повторяющиеся боли в правой паховой области, тошноту, головокружение и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, установились сразу, продолжительность 4-5 дней, периодичность 23-25 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была в срок - с 6 по 11 октября. Половая жизнь с 20 лет. Было 2 беременности: 1-я закончилась срочными родами без осложнений, 2-я - искусственным абортом, осложнившимся воспалением придатков матки. Лечилась физиотерапевтическими методами. В течение последних 2 лет от беременности не предохранялась.

В ноябре была задержка менструации на 2 нед, и больная считала себя беременной. Однако 14 ноября из половых путей появились скудные кровянистые выделения, которые она приняла за менструацию. В ночь с 14 на 15 ноября появились боли в низу живота, больше справа, тошнота, головокружение, кровянистые выделения из половых путей не усилились.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, при перкуссии изменений перкуторного звука не отмечается.

При осмотре в зеркалах выявляется легкий цианоз слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, умеренные темно-кровянистые выделения. Матка слегка увеличена, несколько размягчена, болезненная при смещении кпереди. Левые придатки матки не увеличены, область их безболезненная. Справа и кзади от матки пальпируются тестоватой консистенции, увеличенные и болезненные придатки. При пальпации заднего свода влагалища отмечается умеренная болезненность.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. На основании анамнеза и данных осмотра больной можно предположить, что у нее имеется нарушенная правосторонняя трубная беременность по типу трубного аборта.

Следует обратить внимание на осложненное течение послеабортного периода, в результате которого наступило вторичное бесплодие. Первые признаки нарушения беременности у больной появились 14 ноября в виде скудных кровянистых выделений, ошибочно принятых ею за менструацию. Вскоре возникли боли в низу живота, тошнота, рвота, возникшие вследствие раздражения нервных окончаний брюшины излившейся кровью.

При влагалищном исследовании были выявлены изменения, характерные для трубного аборта, а отсутствие симптомов значительного внутреннего кровотечения, сопровождающегося обычно шоком и коллапсом, позволило отвергнуть предположение о разрыве трубы.

Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, следует дифференцировать от прерывания маточной беременности в ранние сроки, острого воспаления придатков матки, апоплексии яичника и острого аппендицита.

Диагноз: нарушенная внематочная беременность по типу трубного аборта.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Определение группы крови и ее резус-фактора. Оперативное лечение (тубэктомия).

Ситуационная задача 2

Больная М., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение 28 января 2004 г. с диагнозом «подозрение на левостороннюю трубную беременность».

Жалобы на боли тянущего характера в низу живота, больше слева. Менструации с 16 лет, регулярные. Последняя менструация – с 13 по 17 ноября 2003 г. Половой жизнью живет нерегулярно. Беременности не было. В анамнезе: острый аднексит 4 года назад, лечилась амбулаторно. Считает себя больной со 2 января 2004 г., когда внезапно появились боли в низу живота, сопровождавшиеся тошнотой. 3 января госпитализирована в стационар, где был поставлен диагноз «беременность 6 нед, угрожающий аборт». Больная настаивала на прерывании беременности, и 4 января было проведено выскабливание полости матки. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки обнаружен децидуальный метаморфоз стромы эндометрия, ворсин хориона не найдено.

После выскабливания полости матки боли в низу живота и кровянистые выделения продолжались 4 дня, затем прекратились. Больная чувствовала себя хорошо и была выписана домой. 28 января вновь появились тянущие боли в низу живота, в связи с чем больная снова была госпитализирована в гинекологическое отделение.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,1 °С. Кожа и видимые слизистые оболочки розовые. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации немного болезнен в левой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет.

Данные гинекологического исследования: шейка матки конической формы, зев закрыт. Смещение матки за шейку безболезненное. Матка больше нормы, обычной консистенции, ограниченно подвижная, безболезненная. Слева в области придатков пальпируется образование без четких контуров, мягковатой консистенции, слегка болезненное при исследовании. Своды влагалища несколько уплощены, чувствительны. В заднем своде определяется тяжистость. Выделения слизистые, скудные.

Анализ крови: НЬ 106 г/л; л. 6,8 109/л; СОЭ 9 мм/ч.

Проведен экспресс-иммунологический анализ мочи на содержание ХГ - реакция сомнительная. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища получено 5 мл серозно-геморрагической жидкости.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, результатов влагалищного исследования, лабораторных исследований крови, УЗИ, лапароскопии.

Диагноз: обострение хронического левостороннего аднексита. Тубоовариальное образование воспалительной этиологии слева (?). Левосторонняя трубная беременность (трубный аборт?).

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Учитывая данные анамнеза, течение заболевания, трудность дифференциальной диагностики, начато противовоспалительное лечение. Через 3 дня состояние больной ухудшилось, усилились боли в левой подвздошной области. Для уточнения диагноза произведена лапароскопия, при которой обнаружено: матка обычных размеров, розового цвета; правая маточная труба в ампулярном отделе запаяна; правый яичник обычных размеров, белесоватого цвета; левая маточная труба в ампулярном отделе расширена до 5 см в диаметре, сине-багрового цвета; левый яичник белесоватого цвета, не увеличен; крови в брюшной полости нет; в малом тазу множественные спайки.

Диагноз после лапароскопии: прогрессирующая левосторонняя трубная беременность, хронический правосторонний сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу. Показано продолжение лапароскопической операции. В связи с отсутствием у больной детей и возможностью проведения реконструктивно-пластической операции выполнены сальпинголизис и сальпингостоматопластика справа. Рассечена левая маточная труба в ампулярном отделе, удалено плодное яйцо, восстановлена целостность трубы. В послеоперационном периоде проведены мероприятия, направленные на восстановление у больной репродуктивной функции.

Маточное кровотечение.

Многие заболевания женских половых органов (выкидыши, нарушения менструального цикла, воспалительные процессы, опухоли матки) сопровождаются маточным кровотечением во время менструаций или в перерыве между ними.

Больной следует придать горизонтальное положение или, еще лучше, приподнять ножной конец кровати, положить пузырь со льдом на нижнюю часть живота. На постель надо положить клеенку и поверх нее − для впитывания крови − сложенное в несколько раз полотенце. Больной следует дать холодное питье. Вопрос о помещении в больницу (родильный дом, гинекологическое отделение больницы) решает врач. При обильных и длительных кровотечениях направление в больницу должно быть срочным.

Опасные для жизни внутренние (в брюшную полость) кровотечения возникают при беременности, развившейся не в матке, а в трубе, чаще всего после воспалительных заболеваний труб и абортов. Внематочная беременность осложняется разрывом трубы и кровотечением.

Признаки. Внутреннее кровотечение возникает внезапно, на 2-3-м месяце беременности. Оно сопровождается скудными кровянистыми выделениями из половых путей, схваткообразными болями внизу живота; возникают головокружение, холодный пот, бледность, учащенное дыхание, слабый пульс, иногда рвота и обморочное состояние. Наличие беременности подтверждают предварительная задержка менструаций, пигментация сосков и припухлость молочных желез.

Оказание первой медицинской помощи. Больная должна лежать со льдом на животе. Необходимо обеспечить максимально срочную доставку в хирургическое отделение.

Раны. Причины возникновения, клиническая картина и классификация. Лечение ран.

Рана – открытое повреждение тканей с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек.

Местными симптомами ран являются боль, кровотечение и зияние. Общие симптомы связаны с явлением шока, острой кровопотерей, травматическим токсикозом или развитием инфекции.

Все раны подразделяются на случайные и операционные. В ране разделяют края, стенки, и раневой канал. Раны могут быть слепыми и сквозными. При слепых ранах имеется дно раны, а при сквозных – два отверстия: входное и выходное.

В случайной ране содержится раневое содержимое – сгустки крови, участки разрушенных тканей, посторонние предметы (любые ранящие предметы) и различные микроорганизмы.

Около раны выделяют зоны ушиба, сотрясения и местного тканевого ступора.

По отношению к полостям тела раны подразделяют на проникающие и непроникающие;

По инфицированию: инфицированные и асептические. Случайные раны, как правило, инфицированные; операционные являются асептическими.

Классификация ран по характеру повреждения тканей: колотые, резаные, рубленные, ушибленные, рваные, размозжённые, укушенные, отравленные, огнестрельные и смешанные.

Колотые раны создаются при воздействии на тело человека острыми предметами (вилами, шилом, иглой и др. острые предметы). Особенностью колотых ран является незначительное повреждение кожных покровов и значительная глубина, в связи с чем, возможно, повреждение полостей, глубоко расположенных по ходу раневого канала сосуд, нервов, различных органов.

Из-за закрытой раны, раневой канал замкнутый, и микроорганизмы проникают глубоко в ткани, чем раны данного вида осложняются тяжёлыми нагноениями.

Резаные раны создаются бритвой, ножом, стеклом и другими режущими предметами. Резанные раны характеризуются широким зиянием и значительным кровотечением. Зияние раны объясняется эластичностью кожи, которая сокращается после ранения. Кровотечение из раны связано с нарушением целостности многих сосудов при минимальной травматизации их стенки, что сопровождается длительным зиянием повреждённых сосудов.

Резанные раны нередко бывают поверхностными. После хирургической обработки раны не имеют значительной травматизации тканей и заживают обычно без осложнений.

Рваные и ушибленные раны являются характерными для транспортного и промышленного травматизма, иногда случаются при работе в сельском хозяйстве. Раны данного вида сопровождаются значительными ушибами и разрывами тканей, особенно кожи.

Размозжённые раны создаются тяжёлыми предметами. Они возникают при железнодорожных, автомобильных других тяжёлых травмах. Характеризуются значительным размозжением тканей и органов, иногда сопровождаются отрывом конечностей (травматическая ампутация), тяжёлым шоком, большой кровопотерей и интоксикацией.

Рваные, забитые и размозжённые раны очень плохо заживают вследствие значительных повреждений тканей, часто осложняются инфекцией, в том числе анаэробной инфекции.

Рубленные раны создаются топором, саблей и другими тяжёлыми острыми предметами. Они характеризуются значительным ушибом тканей и глубокими, тяжёлыми нарушениями костей и внутренних органов.

Укушенные раны сопровождаются большими и глубокими повреждениями, значительным загрязнением, в связи с чем, очень часто возникают осложнения острой гнойной и гнилостной инфекцией.

Отравленные раны возникают при проникновении различных ядовитых веществ – боевых ядовитых и радиоактивных, яды при укусе ядовитых животных. Они характеризуются тяжёлым течением с развитием симптомов общего отравления организма. Поэтому при лечении таких ран, необходимо в первую очередь удалить ядовитые вещества из раны, чтобы предотвратить общее отравление организма.

Огнестрельные раны возникают при воздействии на организм различным огнестрельным оружием. В зависимости от вида снаряда, который приводит к возникновению раны, огнестрельные ранения подразделяются на пулевые и осколочные.

Огнестрельные ранения, в особенности осколочные, отличаются большой травматичностью и также оказывают большое разрушительное действие на ткани организма. В зависимости от характера раневого канала, различают ранения: сквозные, слепые и касательные. В зависимости характера полости – проникающие и непроникающие.

В зависимости от вида повреждения различают ранения мягких тканей, огнестрельные переломы, ранения с повреждением сосудов, нервов, внутренних органов.

Огнестрельные ранения нередко бывают множественные и комбинированные – с повреждение различных органов.

Для огнестрельных ранений характерным является сложный раневой канал со значительным размозжением тканей. На участке раневого канала отмечается тяжёлый ушиб и сотрясение многих тканей вследствие так называемого бокового удара, гидродинамического действия снаряда, который причинил рану. Выходное отверстие значительно больше входного. Размеры повреждений кожи не определяют величины повреждения глубжележащих тканей. Нередко, например, при незначительных кожных раневых отверстиях в участке бедра или голени, наблюдаются большие разрывы и размозжение мышц, значительное кровоизлияние и т. д.

Отдельную группу составляют раны, причинённые термоядерным и атомным оружием . Эти раны возникают под действием взрывной волны, термического и лучевого поражения. Подобные раны характеризуются замедленной регенерацией, развитием вторичных кровотечений, склонностью к тяжёлой местной и общей инфекциям.

Заживление ран – сложный биологический процесс, защитная физиологическая реакция организма, направленная на быстрое восстановление нормальных анатомо-физиологических отношений в участке раны.

В основе заживления ран лежит регенерация тканей, которые имеют наиболее выраженные регенеративные свойства. Высокодифференцированные клетки паренхиматозных органов и ЦНС при повреждениях гибнут и не происходит их регенерация. При повреждении этих тканей раны заживают путём регенерации соединительной ткани и эндотелия сосудов с последующим образованием рубца.

Непосредственно после повреждения в ране развиваются сложные биохимические изменения, связанные с разрушением тканей и реактивным воспалительным процессом.

По И. Г. Руфанову, различают две фазы раневого процесса – гидратация и дегидратация.

Фаза гидратации характеризуется переходом желеобразных тел в жидкие, ацидозом, увеличением ионов калия в связи с гибелью клеток и гипоксией. Вследствие развития раневого воспаления наступает расширение сосудов, выход плазмы, лейкоцитов и фагоцитов, нарастает припухлость тканей и постепенно отслаиваются некротические ткани, рана очищается.

Фаза дегидратации характеризуется обратным процессом развития воспалительной реакции, преобладают процессы регенерации. В этой фазе в ране постепенно нормализуются обменные процессы. Вследствие уменьшения количества сосудов и экссудации уменьшается и припухлость тканей в области раны.

Раны могут заживать первичным и вторичным натяжением:

Первичное натяжение происходит через первичное склеивание краёв раны фибрином с последующим новообразованием соединительной ткани и сосудов. В результате регенерации соединительной ткани, эндотелия сосудов и покровного эпителия образуется линейный рубец.

Сроки первичного заживления зависят от локализации раны, возраста и состояния пораненного. Скорость первичного заживления и регенерации обратно пропорциональна возрасту, например в молодом возрасте первичное заживление происходит в течении 5-10 дней (в зависимости от степени тяжести раны), а в пожилом возрасте заживление данного вида длится от 10 дней до 14 и больше.

Заживление вторичным натяжением происходит через образование грануляционной ткани. Грануляционная ткань появляется в ране через 48 часов и постепенно заполняет раневой дефект, превращаясь в плотную рубцовую ткань. Одновременно наступает эпителизация раны за счёт разрастания кожного эпителия.

Грануляционная ткань является барьером организму, который преграждает проникновение микроорганизмов и их токсинов. Здоровые грануляции – розовые, нездоровые – бледные. Заживление ран вторичным натяжением наблюдается при значительных повреждениях, больших некротических участках, посторонних предметах и развития нагноения. Вторичное натяжение менее благоприятное для организма, так как заживление ран происходит на протяжении длительного времени, с образованием широких рубцов, которые не редко деформируют ткани.